结核病预防性治疗，正在“突围”路上

“你父亲的检查结果出来了，是肺结核。”听到这一消息，家住河南省郑州市中牟县的林子（化名）反而放松了点。过去几天照护父亲的经历，让他想到自己可能也被传染。

在设立于中牟县疾控中心的结核病预防性治疗门诊，林子以及与他父亲有过密切接触的亲属陆续来做了免费的结核菌素皮肤试验。结果显示，林子为强阳性。这意味着，他体内存在结核分枝杆菌感染。但从症状和进一步检查结果来看，他不是确诊的患者。

“医生们通过一系列检查排除了活动性肺结核，认为我是潜伏感染者，建议我进行预防性治疗。”林子说，这是他第一次听说预防性治疗。

“当时，医生首先跟我说，我不是病人，没有传染性，但是未来不排除发展为结核病的可能性。”林子告诉记者，他头一次认识到积极预防治疗也是预防结核病发生的一种手段。

我国目前推荐的结核病预防性治疗有化学方案和免疫方案两种。其中，化学方案主要有6~9个月疗程的单用异烟肼每日方案、3个月疗程的异烟肼及利福喷丁联合间歇方案、3个月疗程的异烟肼及利福平联合方案、4个月疗程的单用利福平方案等。免疫方案则采取注射用母牛分枝杆菌。

林子选了免疫方案。“一想到我和家人的健康，就觉得应该治疗。但是每天吃药对我来说太难坚持了，所以选择了免疫方案。”在该结核病预防性治疗门诊，林子掰着手指头给记者算了一笔账，“我每个月打2次，一次自费400元，一共要打3个月。”也就是说，选择免疫方案进行预防性治疗，林子至少要花费2400元。

“如果采用6~9个月疗程的化学方案，我们有经费支持免费提供治疗药物。其他化学方案也有相应支持，综合花费比免疫方案要少。”一旁，常在该门诊坐诊的医生张利超告诉记者，进行预防性治疗的人们大多会综合评估家庭经济条件、治疗周期长短和便利程度，选择自己能接受的方案。

该结核病预防性治疗门诊已开诊两年。张利超介绍，门诊对重点人群和高危人群开展筛查工作，并对具有高发病风险的潜伏感染者进行预防性治疗。尽管如此，开展预防性治疗并不容易。

“许多人会跟我说同样的话——‘我又不是病人，为啥要吃药’。”张利超无奈地笑了笑说，在这里他得到最多的回复是“我再看看”“我再观察观察吧”。

《全国结核病防治规划（2024—2030年）》明确提出了“推行结核潜伏感染预防性干预”的措施。其中提到，要因地制宜设立结核病预防性治疗门诊。

事实上，预防性治疗是一件不算新的“新事”。2014年，世界卫生组织就提出了将结核病预防性治疗作为实现“终结结核病流行战略”2035年目标的关键干预措施之一，并陆续更新发布了三版预防性治疗相关指南。国家卫生健康委发布的《中国结核病预防控制工作技术规范（2020年版）》将“结核病预防性治疗”作为结核病预防的重要策略。此外，由中国疾控中心结核病预防控制中心出版的《中国结核病预防性治疗指南》，为各级各类开展结核分枝杆菌潜伏感染者预防性治疗的机构提供了技术和实践指导。

近年来，各地开展预防性治疗的力度进一步加大，结核病预防性治疗门诊在全国多地陆续开诊，这项工作也逐步进入正轨，呈现出不同面貌。

“结核病预防性治疗门诊是创新举措，也是一个平台和抓手，可以承担的功能很多。其开设需要多方协作、共同促进其健康长远发展。”中国防痨协会首席专家高磊介绍，比如，在不同层级、不同类型的医疗卫生机构内合理布局设置预防性治疗门诊，规范指导门诊设置，这是落实《全国结核病防治规划（2024—2030年）》要求、真正实现因地制宜的关键。

设于中牟县疾控中心的结核病预防性治疗门诊就是10余年科研成果落地的具体体现。自2013年起，高磊牵头“十二五”“十三五”国家传染病科技重大专项结核潜伏感染预防干预相关课题，联合河南省传染病医院（郑州市第六人民医院）、中牟县疾控中心等开展科研攻关。“10余年队列研究初步摸清了我国结核病潜伏感染负担，提出了重点人群的干预措施。部分科研成果以实体形式转化为‘预防性治疗门诊’。”高磊介绍。

记者在江苏省、浙江省、河南省、重庆市等多地走访看到，类似结核病预防性治疗门诊正在陆续发挥实效，也充分体现了医防协同融合的理念。

关于对结核病潜伏感染者开展预防性治疗这项工作，江苏省起步较早。“我们在2022年下半年启动了关于活动性肺结核患者的家庭密切接触者筛查和预防性治疗的项目，在3个县（区）开展试点。”江苏省疾控中心慢性传染病预防控制所所长竺丽梅介绍，“制定项目实施细则时，我们意识到要设定预防性治疗和管理的具体路径，更需要有落实这项工作的具体机构。”于是，3个项目点所在的结核病定点医疗机构开始探索开设预防性治疗门诊。

有了试点的成功经验后，江苏省的各级结核病定点医疗机构也纷纷“行动起来”。开设在定点医疗机构的预防性治疗门诊，其“人、财、物”和管理相对顺畅。

渐渐地，江苏省开始探索在基层医疗卫生机构开设预防性治疗门诊。2024年3月，江苏省首家基层医疗卫生机构结核病筛查和预防性治疗门诊在无锡市梁溪区清名桥街道社区卫生服务中心挂牌。负责“帮扶”该门诊的无锡市第五人民医院与该社区卫生服务中心签约，由医院结核科专家坐诊带教，进行技术指导。

相比较而言，在基层医疗卫生机构开设这样的门诊涉及的情况更复杂，除了要解决管理和运行的问题外，还有部分基层医生经验欠缺问题，包括如何排除活动性结核病、该使用何种治疗方案、一旦出现不良反应如何处置监测等。

“所以，我们最开始先探索由结核病定点医疗机构带教指导的方式，把社区医务人员带起来，发现效果不错，之后慢慢地把这种模式推广到更多社区。”竺丽梅说，在进行选点时还需要综合考虑距离问题，如在离当地结核病定点医疗机构较远的社区优先开设，方便社区居民拿药、检测，从而提升依从性。

“开设预防性治疗门诊是一个好现象。不过，要使预防性治疗更精准、高效，要解决的科学问题还有很多。”中国医学科学院病原生物学研究所首席科学家金奇说。

预防性治疗的目的是降低高风险人群发病风险。《全国结核病防治规划（2024—2030年）》指出，对肺结核患者密切接触者、艾滋病病毒感染者、既往结核病患者、老年人和糖尿病患者等重点人群开展结核病主动筛查，对潜伏感染者开展预防性治疗等干预，降低结核病发病风险。金奇表示，实际工作中，如何在潜伏感染者中精准圈定具有高发病风险的人群本身就是一个难点。

专家介绍，预防性治疗和结核病主动筛查是相互关联的，只有整合的一体化服务才能在更大程度上圈定重点人群、节约资源，为此，在主动筛查上还要因地制宜加大力度，让更多筛查新工具、新技术落地，从而发现更多潜伏感染者。

认知是更大的难点。一方面，开展预防性治疗具体到个人层面，往往有很多要考虑的。除了费用外，时间长、难坚持、极个别人可能出现毒副作用等也是要考虑的因素。中国疾控中心结控中心有关专家坦言，让不是患者的人接受预防性治疗要依靠健康宣教，推广更短程、有效的化学或免疫方案等是进一步提高预防性治疗接受度和依从性的重点。

另一方面，认知不仅体现在公众的“犹豫”上，也体现在医务工作者对预防性治疗的认知上。“部分非结核病定点的综合医疗机构在结核病诊断、治疗和管理方面存在一定局限。”高磊表示，长期使用免疫抑制剂者等高风险人群往往来自综合性医疗机构的不同科室，在预防性治疗对象界定、时机、方案选择及科室沟通协调等方面存在多种表现形式，为此要进一步提升综合医疗机构对预防性治疗的认识水平，加强不同科室开展预防性治疗工作的规范性、协同性。

我国仍有约10%的县（区）为结核病高流行地区，防治工作不均衡。多位专家表示，对结核病高流行地区和低流行地区，采取的筛查、干预策略应当有所侧重，更要综合评估投入、风险和收益。

在竺丽梅看来，江苏省作为结核病低流行地区，在主动筛查最大化发现患者、规范治疗管理患者、破解耐药难题的基础上，还要进一步降低结核病发病率，但工作的难度不小。“所以，更要把目光瞄准‘水面下的冰山’，真正找准最容易发展为结核病患者的潜伏感染者，并对他们进行干预。”竺丽梅说。

“无论如何，目前都开了个好头。”金奇表示，在缺乏有效疫苗的情况下，预防性治疗是降低结核病发病率的重要措施之一，中国医学科学院病原生物学研究所将继续开展结核潜伏感染和预防干预科研工作，为终结结核病流行贡献更多力量。

《全国结核病防治规划（2024—2030年）》提出，全面加强结核病防治工作，终结结核病流行。防治措施主要包括：

优化服务体系，提升服务质量。

强化主动筛查，提高发现水平。

规范治疗管理，提高治疗效果。

加强预防措施，减少发病与传播。

强化政策帮扶，减轻患者经济负担。

强化社会动员，广泛开展宣传。

文：健康报记者 段梦兰

编辑：李诗尧